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申请人填写

被申请人/第三人填写

1．受伤时间： ? 年 ?月 日

无异议□

有异议□__________________________

2．是否作出工伤认定：是□（认定时间： ? 年 ?月 日） 否□

用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是□ 否□

如有提出，请填写结果：_________

无异议□

有异议□__________________________

________________________________________________________________________

3．是否作出劳动能力鉴定结论：

是□ 鉴定时间 ? 年 ?月 日

等级_________级

否□

是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是□ ? 否□

如有提出，请填写结果______________。

无异议□

有异议□_____________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

4．是否参加工伤保险：是□ ?否□

基金是否支付：是□（支付金额____元）

否□

无异议□

有异议□_____________________

5．用人单位是否支付过工伤待遇：

是□ 否□ 支付金额________________

无异议□

有异议□_____________________

6．工伤后有无住院治疗：有□ ?无□

如有住院，请写明具体住院时间：

? 年 ?月 日至 ? 年 ?月 日，

共____天

无异议□

有异议□_____________________

7．是否有医嘱需要护理：是□ ?否□

如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：

?护理期限__________________

护理人次__________________

单位是否派人护理：已派人护理□ ?

未派人护理但已支付护理费______元 ?

未派人护理也未支付护理费□

无异议□

有异议□_____________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

8．职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有□（建议休息共______天）　无□

无异议□

有异议□_____________________

9．职工受伤前十二个月的月平均工资：_____元

无异议□

有异议□_____________________

10．受伤后单位有无支付其他费用：有□ ?无□

如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数额：______________________

无异议□

有异议□______________________

______________________________________________________________

_______________________________

11．因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：

有□（金额_____元） ?无□

无异议□

有异议□_____________________

12．需支付的工伤待遇项目及数额：

医疗费：_____元

假肢安装费：_____元

住院期间伙食补助费：_____元

交通费：_____元

陪护费：_____元

生活护理费：_____元

伤残津贴：_____元

一次性伤残补助金：_____元

一次性工伤医疗补助金：_____元

一次性伤残就业补助金：_____元

其他：_____

无异议□

有异议□______________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

13．是否有内固定：是□

内固定数量_____

否□

取内固定住院起止时间：

? 年 ?月 日至 ? 年 ?月 日

取内固定出院医嘱：全休_____

无异议□

有异议□__________________

14．停工留薪期时间：

? 年 ?月 日至 ? 年 ?月 日

停工留薪期后，是否有回本单位工作、时间：是□ ? 年 ?月 日

否□

无异议□

有异议□__________________

15．本表遗漏的其他项目：

____________________________________

无异议□

有异议□__________________

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

? ? ? ? ? ? ? 申请人：___________

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 年 ? 月 ?日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

被申请人：_________

? 年 月 日

申请人填写

被申请人/第三人填写

1．以何种方式进入用人单位：

单位招聘□ 中介介绍□ ?

个人介绍□ 其他□ ? ? ? ? ? ?

无异议□

有异议□_______________

2．工资由谁支付： ? ? ? ? ? ? ? ?；如为自然人支付，该自然人身份 ? ? 。 ? ? ? ? ?

无异议□

有异议□_______________

3．职工档案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是□ 否□

无异议□

有异议□_______________

4．具体从事何种工作岗位或内容： ? ? ?

__________________________ ? ? ?

工作时间： ? ? ? ? ? ? ? ?小时／天

工作地点： ? ? ? ? ? ? ? ?

无异议□

有异议□_______________

_______________________

5．工作过程接受谁的管理：用人单位□　

承包人（包工头）□ 其他□ ? ? ? ? ?

无异议□

有异议□_______________

6．本表遗漏的其他项目：_____________

无异议□ 有异议□____________

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

? ? ? ? ? ? ? 申请人：___________

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 年 ? 月 ?日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

被申请人：_________

? 年 月 日

申请人填写

被申请人/第三人填写

1．有无签订竞业限制协议：有□　无□

无异议□

有异议□_______________

2．竞业限制协议内容：

（1）有无约定期限：有□（___年/月） ? 无 □

（2）有无约定经济补偿：有□（___元/月）

无 □

（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：_______________

（4）有无约定违约金：有□（_____元）无□

无异议□

有异议□_________________

____________________________________________________

____________________________________________________

__________________________

3．职工岗位类别：高级管理人员□；高科技技术人员□；其他负有保密义务的人员□；其他一般工作人员□

无异议□

有异议□_______________

4．解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制约定：是□（履行时间：___年___月___日至___年___月___日） 否□

无异议□

有异议□_______________

5．解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制经济补偿：是□ （按月支付_____元/月或一次性支付_____元）　否□

无异议□

有异议□_______________

6．用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：有□　无□

有无约定培训服务期协议：有□ 无□

无异议□

有异议□_______________

7．培训服务期协议内容：

（1）服务期限：___年___月___日至___年___月___日

（2）用人单位是否为劳动者支付培训费：

有□（_____元）　无□

1. 是否约定违约金： 有□（_____元）　

   
   

无□

无异议□

有异议□_______________

____________________________________________________

__________________________

__________________________

__________________________

8．劳动者已履行服务期期限：____年____月____日至____年____月____日

无异议□

有异议□_______________

9．本表遗漏的其他项目： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

无异议□

有异议□_______________

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

? ? ? ? ? ? ? 申请人：___________

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年 ? 月 ?日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

被申请人：_________

? 年 月 日

申请人填写

被申请人/第三人填写

1．职工累计工作年限：不满1年□ 已满1年不满10年□ 已满10年不满20年□ 已满20年□

无异议□

有异议□____________________

2．是否连续工作满1年：是□ ?否□

单位是否已安排年休假：

是□：_____年度，已安排________天

_____年度，已安排________天

否□

无异议□

有异议□____________________

____________________________

____________________________

____________________________

3．单位是否已支付未休年休假工资：

是□：_____年度，已支付_______元

_____年度，已支付_______元

否□

无异议□

有异议□___________________

___________________________

___________________________

4．职工日工资收入：_______元

无异议□

有异议□____________________

5．本表遗漏的其他项目：

_______________________

无异议□

有异议□____________________

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

? ? ? ? ? ? ? 申请人：___________

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 年 ? 月 ? 日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

被申请人：_______ ?年 月 日

申请人填写

被申请人/第三人填写

1．是否有医疗机构诊断证明：是□ 否□

无异议□ ?有异议□__________

2．请病假期限：

___年___月___日至___年___月___日，

共___天；

___年___月___日至___年___月___日，

共___天；

是否履行请假手续：是□ ?否□

无异议□

有异议□_____________________

____________________________________________________________________________________________________________________

3．实际工作年限：____年____月，在本用人单位工作年限：____年____月

无异议□

有异议□_____________________

4．医疗费共______元，是否已经医保报销：已报销□　未报销□

未报销原因：未参加医疗保险□

已参加医疗保险但不符合报销条件□

其他□

无异议□

有异议□_____________________

__________________________________________________________

_____________________________

5．本表遗漏的其他项目：

____________________________________

无异议□

有异议□_____________________

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

? ? ? ? ? ? ? 申请人：___________

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 年 ? 月 ? 日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

被申请人：______ ?年 月 日

申请人填写

被申请人/第三人填写

1．工资核算周期：自然月□　非自然月□（上月____日至本月____日）

发放时间：每月___日发放当月工资□/上月工资□

无异议□

有异议□____________________

_______________________________

2．要求补发工资期间：____年____月____日至____年____月____日，该期限内的应发工资_____元，已发工资_____元

无异议□

有异议□____________________

3．最后一笔工资发放时间：_____年_____月_____日，金额：_____元

无异议□

有异议□____________________

4、劳动者主张工资期间是否提供了劳动：是□ 否□

无异议□

有异议□____________________

5．工资约定情况：

计时工资□ 计件工资□ ?奖金□ ?

津贴□ ? ? 补贴□ ?

延长工作时间的工资报酬□

特殊情况下支付的工资□ 其他□

无异议□

有异议□___________________________

____________________________________________________________________________________________________________

6．本表遗漏的其他项目：____________

无异议□ ?有异议□____________

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

? ? ? ? ? ? 申请人：___________

? ? ? ? ? ? ? ? ? 年 ? 月 ? 日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

被申请人：_____ ? ? 年 月 日

申请人填写

被申请人/第三人填写

1．女职工生育时间：____年____月____日

生育方式：□顺产 □难产（包括剖腹产、助产术）；生育个数：□单胞胎 □多胞胎

无异议□

有异议□__________________

2．女职工流产时间：____年____月____日

满4个月流产□ 未满4个月流产□

无异议□

有异议□__________________

3．女职工产假休息时间：___年___月___日至____年____月____日

无异议□

有异议□__________________

4．因生育产生的医疗费总额：________元

无异议□有异议□_________

5．职工有无参加生育保险：

参加 □未参加 □

未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票：全部提交□ 部分提交□ 未提交□

无异议□

有异议□__________________

__________________________

__________________________

6．单位是否向职工支付过医疗费：

是□：支付金额：________元 ?否□

无异议□

有异议□__________________

7．单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴：

是□：支付金额：__________元 ?否□

无异议□

有异议□__________________

8．本表遗漏的其他项目：_______________

无异议□有异议□__________

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

? ? ? ? ? ? ?申请人：___________

? ? ? ? ? ? ? ? ? 年 ? 月 ? 日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

被申请人：_____ ?年 月 日