工伤生育申请表
2024-06-03 10:09:00 来源： 市人社局
桂林市工伤保险医疗申请表
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单位名称：?????????????????????????????????????? 单位编号：
姓名 |
| 性别 |
| 年龄 | ? | 电话 |
| ||
身份号码 |
| 个人编号 |
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工伤时间 |
| 工伤认定时间 |
| 工伤认定编号 |
| 首诊时间 |
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伤害部位 及程度 |
| 医疗终结 时间 |
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审批类型 | □旧伤复发门诊? □旧伤复发住院??? □市外转院??? □市外转诊??? □工伤康复 | ||||||||
协议医疗机构意见（详细填写病史、诊断依据） | ? ? ? ? ? ? ? ? 主要诊治项目： 预计疗程及费用： 医疗机构（章）?????? | ||||||||
主治医师：?????????????? 科主任：????????????????????????? 年??? 月??? 日 | |||||||||
用人单位 及个人意见 | 工伤职工：??????????????? 经办人：?????????????????????? 用人单位（章）? | ||||||||
???????????????????????????? ????????????????????????????? 年? 月 ?? 日 | |||||||||
社保经办机构意见 | ? ? ? 经办人：??????????? ????? 复核人：? ??? ? ? ??????? 社保经办机构（章） | ||||||||
年? 月?? 日 | |||||||||
一式二联 ①审批时经办机构留存 ②就诊后申请费用报销时经办机构留存
审批时请同时提供《工伤认定决定书》及病史材料原件
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桂林市工伤伤残、工亡待遇申请表
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单位名称 | ? | 单位性质 | ? | |||||||||||||
姓名 | ? | 性别 | ? | 年龄 | ? | |||||||||||
参保时间 | ? | 身份证号 | ? | |||||||||||||
发生工伤时间 | ? | 工伤诊断 | ? | |||||||||||||
工伤认定书文号 | ? | 认定时间 | ? | 是否职业病 | ? | |||||||||||
伤残 待遇 | 伤残等级 | ? | 鉴定时间 | ? | 本人受伤前12个月平均缴费工资 | ? | ||||||||||
护理等级 | ? | |||||||||||||||
申请项目 | c一次性伤残补助? c一次性工伤医疗补助 c工亡补助 | 解除、终止劳动关系 日?? 期 | ? | |||||||||||||
工亡供养直系亲属情况 | 姓名 | 身份证号 | 性别 | 关系 | 通讯地址、电话 | 供养起止时间 | ||||||||||
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? | ? | ? | ? | ? | ? | |||||||||||
? | ? | ? | ? | ? | ? | |||||||||||
银行转账信息 | 开户名 | 参保人本人账户(工亡待遇转单位) | 开户行 | ? | ||||||||||||
账号 | ? | 电话 | ? | |||||||||||||
经办人 | ? | 联系电话 | ? | |||||||||||||
申请个人签字 | 年??? 月???? 日 | |||||||||||||||
申请单位意见 | 法人签章：?????????????? 单位盖章：???????????????? 年??? 月???? 日 | |||||||||||||||
说明：一、申报工伤保险伤残待遇时须携带以下材料：1、《申请表》；2、《认定工伤决定书》原件及复印件；3、《职工因工丧失劳动能力鉴定表》原件；4、劳动能力鉴定费发票原件；5、身份证复印件；6、1-4级伤残职工需提供交通银行账户复印件；7、领取一次性工伤医疗补助金须提供与单位解除合同的相关证明。
二、申报工伤保险工亡待遇时须携带以下材料：1、《申请表》；2、《认定工伤决定书》原件及复印件；3、单位银行账号；4、待遇享受人关系证明；5、职工因工死亡有供养亲属的另须提供：(1)工亡职工生前十二个月工资册；(2)供养人员相关资料:①供养关系的相关证明(户口本、出生证、单位职工供养亲属档案等)；②无生活来源证明(城镇社区以上的政府部门、乡、镇以上政府开具)；③生存证明（须提供乡、镇户籍部门、社区开具的证明）；④被供养亲属的户口本及身份证(原件及复印件)；⑤被供养亲属的工商银行账户复印件。
咨询电话：工伤生育待遇科2881032
桂林市工伤医疗（康复）待遇申请表
单位名称 | ? | 单位性质 | ? | |||||||||||||
姓名 | ? | 性别 | ? | 年龄 | ? | 个人编号 | ? | |||||||||
身份证号 | ? | 工伤诊断 | ? | |||||||||||||
工伤认定书文号 | ? | 就诊医院 | ? | |||||||||||||
工伤发生时间 | ? | 认定时间 | ? | 是否职业病 | ? | |||||||||||
申报项目 | c 医疗费用??? c 辅助器具?? c 劳动能力鉴定费用?? c 住院伙食补助 c 异地就医交通费?? c 异地就医食宿补助 | |||||||||||||||
发票金额 | 门诊 | ? | 就诊时间 | 至 | 住院天数 | |||||||||||
住院 | ? | 住院时间1 | 至 | ? | ||||||||||||
住宿费 | ? | 住院时间2 | 至 | ? | ||||||||||||
交通费 | ? | 住院时间3 | 至 | ? | ||||||||||||
辅助器具 | ? | 住院总天数 | ? | |||||||||||||
鉴定费 | ? | 经办人 | ? | 联系电话 | ? | |||||||||||
合计 | ? | |||||||||||||||
银行转账信息 | 开户名 | □ 参保人????? □ 单位 | ||||||||||||||
开户行 |
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账号 | ? | 电话 | ? | |||||||||||||
申请个人及单位意见 | ? 本人签字：????????????? ????????????????????????? 单位（章）?? ? ?????? 年?? 月??? 日???????????? ? ??????????????????????? 年?? 月??? 日? ????????????????? | |||||||||||||||
说明：工伤治疗无论是门诊还是住院均不能刷医保卡，已刷医保卡的费用不再予以报销。
报账时需携带的材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）
1、《认定工伤决定书》；
2、身份证；
3、门诊发票以及与门诊发票日期相对应的门诊病历、门诊费用清单（无病历及费用清单的发票不予报销）；
4、住院发票、住院费用汇总清单、出院记录（出院小结）和出院证明（疾病诊断证明书）；
5、属旧伤复发、转诊转院及配置辅助器具者需提供《桂林市工伤保险医疗审批表》(已审批)；
6、如申报工伤职工到统筹地区以外就医的交通费（已审批），需提供与住院、出院日期、出发地、目的地相符合的车票原件；
7、交通事故等涉及第三人责任的需提供《道路交通事故认定书》及《赔偿协议》或人民法院出具的《民事判决书》等材料；
8、申请工伤保险基金先行支付的需填写《桂林市社会保险基金先行支付申请表》并提供相关证明材料。
桂林市生育保险待遇申请表
单位名称 | ? | |||||||||||||
单位性质 | □机关 □事业拨款 □企业???? □事业自收自支 | |||||||||||||
姓名 | ? | 性别 | ? | 个人编号 或身份证号 | ? | |||||||||
医院名称 | ? | 就诊 时间 | 至 | |||||||||||
申请项目 | □女职工分娩??? □男方补助??? □异位妊娠（宫外孕）??? □葡萄胎
□绝育（结扎）? □复通术? | |||||||||||||
男方补助配偶姓名 | ? | 身份证号 | ? | |||||||||||
发票金额 | ? | 企业及事业自收自支单位 填写 | 产假 | 顺产产假 98天 | 剖宫产 15天 | 产假总 天数 | ? | |||||||
双胎生育15天 | ||||||||||||||
转账信息 ? | 开户银行 |
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账号 | ? | 联系电话 | ? | |||||||||||
申请单位 意见 | ? ? 参保人签名：?????????????????? 单位盖章：?????????????????? 年??? 月? 日 | |||||||||||||
注：报帐时需携带的材料，发票收原件（非医保刷卡记账发票或复印件），其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》；
2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）；
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
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桂林网警备45030202000037号