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填报单位（盖章）：???????????????????????? 单位编号：??????????????????????????填报日期：?? 年??月 日

单位经办人：???????????????????????????????????????????????? 人力资源和社会保障局审核盖章：

说明：1、“原工作岗位”和“现工作岗位”应填写工人或管理人员。

2、本表一式三份，人力资源和社会保障局审核后留存一份；社会保险事业局留存一份；退回企业一份。