劳动能力鉴定申请表
2023-09-11 16:57:00 来源： 市人力资源和社会保障局
桂林市劳动能力鉴定申请表
?
姓?? 名 | ? | 性 别 | ? | 出生年月 | ? | 相 ? 片 | |
身份证号 | ? | 联系电话 | ? | ||||
家庭地址 | ? ? | ||||||
工作单位 | ? | 联系电话 | ? | ||||
单位地址 | ? | ||||||
伤病发生 时??? 间 | ?? | 工伤认定书文号 | ? | ||||
申请鉴定 项目 | □ 因工伤残等级鉴定???????? □ 非因工或因病丧失劳动能力鉴定??? □ 配置辅助器具确认???????? □ 其他 | ||||||
主 要 病 伤 简 况 | ? ? ? ? ? ? | ||||||
单 位 意 见 | ? | ||||||
主 管 局 意 见 | ? ? ? | ||||||
?
指 定 医 院 检 查 结 果 意 见 ? ? | ? ? |
备 注 | ? |
?
说明：1.?病退鉴定需提交身份证复印件、相关门诊和住院病历、手术记录、诊断书、检查结果（化验单、影像、诊断报告书、X光片、CT片等），如是肿瘤，还须提供病理报告单。
2.?初次工伤鉴定，请附工伤认定通知书复印件一份及相关门诊和住院病历、手术记录、检查结果、诊断书、身份证复印件。
- 工伤复查鉴定需提交劳动合同复印件及与用人单位存有事实劳动关系的有关证明。
- 企业职工养老保险缴费年限（含视同）须满15年，且鉴定为“完全丧失劳动能力”才能办理提前退休。
桂林网警备45030202000037号